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SIOF | Società Italiana di Odontoiatria Forense

Il sondaggio parodontale in ambito di medicina legale odontoiatrica

di Gian Piero Torresi (socio SIOF)

La parodontologia è il ramo odontoiatrico che si occupa della prevenzione, diagnosi, cura e mantenimento dei tessuti molli e duri del dente. L’analisi dello stato di salute o di malattia dei tessuti parodontali si basa sulla presenza o sull’assenza di una varietà di segni e sintomi, come ulcerazione, flogosi, quantità di tartaro e placca, oltre all’anamnesi medica e dentaria, l’estensione e la configurazione della perdita di attacco gengivale e di osso. Il mezzo fondamentale per fare diagnosi clinica della malattia parodontale è la sonda parodontale millimetrata che, applicata tra dente e gengiva lungo tutta la circonferenza, ci permette di misurare la profondità delle tasche parodontali. La sonda parodontale viene usata sia per il sondaggio iniziale che per valutare la progressione o la regressione della malattia in termini di perdita di tessuto connettivale.

Il parodonto è costituito da gengiva, legamento parodontale, cemento radicolare e osso alveolare. È considerato un’unità biologica funzionale, il cui ruolo è quello di mantenere il dente nel tessuto osseo mascellare e mandibolare e conservare l’integrità della mucosa masticatoria. Nel parodonto si differenziano una gengiva libera, una gengiva aderente o fissa e la mucosa alveolare. La gengiva è la parte di mucosa che ricopre il processo alveolare e circonda la porzione cervicale degli elementi dentali erotti. La gengiva libera comprende le papille interdentali e il tessuto gengivale che circonda ad anello il colletto dentale nei versanti vestibolare e linguale, estendendosi fino al solco gengivale libero (presente in circa il 50% dei casi), depressione lineare che separa la gengiva aderente dalla gengiva libera. Tale solco è situato allo stesso livello della giunzione amelo-cementizia del dente, è maggiormente pronunciato sul lato vestibolare ed è più frequente negli incisivi e premolari inferiori, meno nei molari inferiori e premolari superiori. Il solco gengivale libero generalmente è arrotondato e nella gengiva clinicamente sana si può osservare una fessura a forma di V che permette l’inserimento di una sonda parodontale la cui profondità è di circa 1,8 - 2 mm con una variabilità compresa tra 0 e 6 mm.

Parametri per la valutazione della malattia parodontale

Il bleeding on probing BPO:

  1. Se il sanguinamento al sondaggio parodontale è inferiore al 10% e in condizione di salute.
  2. Tra il 10-30% si parla di infiammazione localizzata.
  3. Sopra il 30% si parla di infiammazione generalizzata.

Il Clinical Attachment Level Cal

Questo viene frequentemente confuso con il PPD (sondaggio parodontale semplice), ma differisce da esso perché si basa anche su un secondo punto di riferimento, ovvero la posizione della giunzione amelo-cementizia (CEJ), al sondaggio viene sommata la distanza del margine gengivale dalla (CEJ).

Indice di placca

l’indice di placca per soggetto viene calcolato come media dell’indice dei singoli elementi (Media: somma degli indici dei singoli elementi dentali diviso il numero di elementi dentali considerati).

PSR Periodontal Screening and Recording

Lo screening parodontale si pratica con la sonda parodontale semplificata che presenta una punta di 0,5 mm di diametro e un’area colorata che si estende da 3,5 a 5,5 mm. La sonda viene inserita nel solco finché non incontra una resistenza. La profondità di sondaggio si valuta in base alla banda colorata rispetto al margine gengivale. La sonda deve essere inserita in ogni versante del dente linguale, distale, vestibolare, mesiale, palatale e inoltre nella ricerca delle forcazioni. L’esame è effettuato per sestanti e viene registrato in base a un codice che rappresenta il valore di gravità.

Codici utilizzati nello screening parodontale

  • Codice 0: La porzione colorata della sonda rimane completamente visibile anche nel punto di massimo sondaggio del sestante. Non si rileva sanguinamento al sondaggio, non si rileva tartaro e le ricostruzioni non sono debordanti.
  • Codice 1: La porzione colorata della sonda rimane completamente visibile anche nel punto di massimo sondaggio. Non si rileva tartaro e margini di restauri debordanti, però si può rilevare sanguinamento al sondaggio.
  • Codice 2: La porzione colorata della sonda rimane completamente visibile anche nel punto di massimo sondaggio. Si rileva tartaro, margini di restauri debordanti e sanguinamento al sondaggio.
  • Codice 3: La porzione colorata della sonda rimane parzialmente visibile nel punto di massimo sondaggio. Questo indica la presenza di una tasca compresa tra 3,5 e 5,5 mm di profondità.
  • Codice 4: La porzione colorata della sonda scompare completamente nel punto di massimo sondaggio. Questo indica la presenza di una tasca maggiore di 5,5 mm di profondità.

In aggiunta si possono inserire dei simboli per evidenziare problemi parodontali che possono essere:

  • Coinvolgimento di forcazioni;
  • ipermobilità dentale (classificazione di Miller);
  • problemi mucogengivali come a esempio frenuli o l’assenza di mucosa aderente;
  • recessioni importanti che si estendono oltre i 5,5 mm della sonda.

Necessario standardizzare il sondaggio parodontale

Durante l’esame clinico è di fondamentale importanza la profondità del sondaggio. Essa si determina usando una sonda parodontale in una gengiva clinicamente sana il cui valore si attesta tra 2-3 mm. Da non sottovalutare che l’utilizzo della sonda parodontale presenta numerosi problemi in termini di riproducibilità dei risultati, perché la lettura delle misurazioni effettuate con la sonda parodontale non coincidono con la profondità della tasca parodontale verificata istologicamente; la sonda infatti penetra il livello coronale della giunzione epiteliale e l’angolazione della punta della sonda è influenzata dall’entità della flogosi dei tessuti connettivi sottostanti, e questo perché una gengiva infiammata è più facile da penetrare rispetto a una gengiva sana che invece presenta una resistenza maggiore.

Le differenze inoltre sono date dall’esperienza dell’operatore, dall’angolo di inserimento della sonda, dalla forza applicata. I cambiamenti del livello di attacco nella malattia parodontale sarebbe un ottimo obiettivo da raggiungere sia in ambito clinico per la diagnosi, sia in ambito medico-legale. La profondità di sondaggio può variare tra individuo e individuo. Negli studi epidemiologici un metodo che è stato molto utilizzato il Periodontal Disease Index di Ramford del 1957 che consiste nell’esaminare 6 elementi dentali che sono il 2.6-2.1-2.4-3.6-4.1-4.4, assegnando un valore da 0 a 6 e ricavando indice finale dalla somma del punteggio dei singoli denti, divisa per il numero dei denti esaminati. Nel 1986 la ESI secondo Carlos utilizza un sistema di rilevazione della perdita di supporto parodontale osservando due siti per ciascun dente esaminato, ovvero mesiale e vestibolare, prendendo in considerazione un quadrante mascellare e il corrispettivo quadrante mandibolare (possono essere inclusi tutti i denti oppure un sottogruppo) con un valore medio finale che stima la gravità della patologia parodontale.

Nel 1983 Haffajee et al. hanno proposto di determinare la riproducibilità delle misurazioni di sondaggio, metodo per valutare la progressione della malattia parodontale, calcolando in base alle ripetute misurazioni del livello di attacco una deviazione standard da applicare in tutte le misurazioni effettuate in uno stesso individuo. Questo metodo è stato molto diffuso e si usa anche attualmente.

Descrizione delle varie sonde parodontali

Le sonde parodontali sono strumenti concepiti per l’esplorazione e permettono di conoscere il grado di avanzamento del danno ai tessuti parodontali grazie alla loro parte attiva millimetrica. Esistono sonde manuali ed elettroniche, ma di queste ultime non parleremo perché sono di alto costo e raramente presenti negli studi dentistici. Parleremo invece delle sonde manuali a costo contenuto e il cui utilizzo dipende dalla manualità dell’operatore. In commercio esistono molte aziende produttrici di sonde parodontali, noi ci limiteremo a citare le più comuni.

  • Sonda North Carolaina CP 15:questa sonda è leggermente più spessa ed è la più standardizzata e più facile da usare. UNC marcatura laser da 1 a 15 mm.
  • Sonda di Williams: ha lo scopo di misurare la profondità delle tasche parodontali. È segnata in millimetri 1-2-3-5-7-8-9-10.
  • Sonda OMS: è caratterizzata da una sfera di 0,5 mm di diametro all’estremità e da una banda nera che indica due lunghezze 3,5 mm all’inizio e 5,5 mm all’estremità distale.
  • Sonda di Nabers: il profilo di questo strumento è utile grazie alla sua curvatura per controllare lo spazio tra le radici dei denti pluriradicolati. L’intenzione è quella di penetrare trasversalmente in modo da rilevare la lesione forcale.
  • Sonda WHO-621 progettata da George S. Beagrie e Jukka Dinamo con delle caratteristiche specifiche: deve essere metallica con impugnatura zigrinata di diametro di 3,5 mm e il peso non deve essere superiore ai 4,5 grammi, la punta lavorante nella sua estremità deve essere rotonda con diametro di 0,5 mm e un collo di attacco sottile 0,25 mm, deve presentare una demarcazione a banda nera fra la misura di 3,5 e 5,5 mm. Si presenta quindi con una estremità sferica e un’area colorata, cosicché a una data profondità corrisponde un colore a esso associato nello spazio che va da 3,5 a 5,5 mm.

Accertamento tecnico preventivo

Come si evince da più parti il contenzioso giudiziario è in aumento sia nella medicina generale che in odontoiatria. Il professionista può trovarsi a rispondere in sede civile per danni causati al paziente nell’espletamento della propria attività e in sede penale di reati connessi alla stessa attività. Per quanto riguarda l’ambito odontoiatrico i contenziosi civili sono più frequenti rispetto a quelli penali. Nelle cause civili il tribunale nomina un C.T.U. registrato in un apposito albo, dove sono iscritti gli esperti di ogni materia. Quando vengono nominati debbono obbligatoriamente prestare giuramento, il loro compito è quello di far capire al magistrato come si sono svolti i fatti rispondendo ai quesiti che gli vengono assegnati dal giudice (art.191 e sgg. Del Codice di Procedura Civile). Dopo aver visitato e ascoltato il paziente durante le operazioni peritali e discusso il caso con i consulenti tecnici delle parti, il CTU redige una relazione tecnica. Molte volte accade che il paziente dati i lunghi tempi giudiziali si rivolga al Presidente del Tribunale Civile richiedendo una valutazione della propria condizione, affinché venga effettuata una relazione ed egli possa quindi sottoporsi alle cure necessarie, ma che potrebbero modificare il quadro clinico, con il rischio concreto di perdere elementi tecnici per dimostrare l’eventuale danno. In questi casi si parla di accertamento tecnico preventivo.

Analizzando il testo dell’art.696 del Codice di Procedura Civile (accertamento tecnico preventivo), che richiede “una prestazione tecnica finalizzata alla descrizione puntuale dello stato di cose di persone e di luogo”, si capisce benissimo come nel nostro caso della Medicina Legale, l’espletamento di tale incarico richiede la precisione valutativa e quindi esige un’accuratezza e un’oggettività di misurazione che costituisca mezzo di prova al pronunciamento di un successivo giudizio di merito. Le più recenti normative di legge (DL n.35 del 14 marzo 2005 e L. n.80 del 14 maggio 2005) hanno implementato in base al testo modificato dell’art.696 bis, l’accertamento tecnico che può comprendere valutazioni in ordine alle cause e ai danni oggetto della verifica, quindi le finalità descrittive dell’accertamento con lo scopo di formulare anticipatamente un parere valutativo per facilitare una soluzione conciliativa espressamente richiamato dall’art. 696bis. Il consulente tecnico d’ufficio prima di depositare la perizia deve tentare una conciliazione tra le parti.

Con il 696bis nella consulenza tecnica preventiva (nel caso della non riuscita conciliazione che per esperienza personale si verifica nella maggior parte dei casi) la relazione tecnica è acquisita agli atti del successivo giudizio di merito, quindi con ancor maggior rigore e oggettività descrittiva nell’espletare la relazione tecnica. A questo punto è doveroso citare anche la Legge 24/2017 art.15 (Gelli-Bianco) dove “il Medico Legale e l’Odontoiatra vengono nominati collegialmente dal magistrato per le controversie in ambito di responsabilità professionale Odontostomatologica”. Il Medico Legale si occupa dell’anamnesi e della valutazione della stima del danno biologico sia esso temporaneo che permanente, mentre all’odontoiatra legale spetta il compito dell’analisi tecnica, sia in caso di sinistri stradali sia in caso di malpratice odontoiatrica.

Conclusioni

L’utilizzo di qualsivoglia metodo di sondaggio parodontale deve avere come presupposto un professionista esperto e capace indipendentemente dal tipo di sonda che usa. Importante è usare un metodo che sia preciso nei rilievi morfologici e funzionali, che sia riproducibile e che assicuri una stima dei parametri fisici. Questa prerogativa è indicata ove si tratta di soddisfare il rigore documentale nell’ambito giudiziario, dove le determinazioni di misure biometriche rivestono importanza fondamentale, come ad esempio nel caso di ammettere, graduare o escludere ipotesi di responsabilità professionale. Secondo il mio punto di vista, ogni ambulatorio odontoiatrico dovrebbe inserire in cartella il PSR, in modo che in caso di contenzioso si possieda una base per la valutazione.

(tratto da Management Odontoiatrico)

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